美国国立综合癌症网络（NCCN）发布了 2017 年第 5 版非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南。这是世界绝大多数医师在诊治肺癌时，都需要参考的指南。我们一起看看新版指南在常规内容之外，还有哪些重要更新：
一、所有非小细胞肺癌患者都要接受 PD-L1 检测
本次更新在生物标志物应用方面最重要的变化在于，现在所有肺癌患者都要接受 PD-L1 检测。ESMO 2016 会议发布的 KEYNOTE-024 试验结果显示，对于 PD-L1≥50% 且未出现 EGFR 和 ALK 突变的晚期初治 NSCLC 患者，Keytruda 单药治疗效果优于含铂双药化疗，中位无进展生存期为 10.3 个月 VS6 个月（风险比 HR0.50）。对于次级终点总生存，Keytruda 治疗也显著优于化疗，6 个月时的总生存率为 80% vs 72% (HR, 0.60；P=0.005)。因此，现在所有的晚期肺癌初始治疗前应进行生物标志物检测，包括分子检测和 PD-L1 检测，分子检测可确认患者有无 EGFR、ALK 等可靶向突变，指导相关治疗。
目前 PD-L1 检测平台多、抗体多，各种 PD-L1 检测方法之间存在一般的一致性。根据 JAMA Oncology 3 月 9 日在线发表的对比四种 PD-L1 检测方法的研究结果，只有 SP142 检测的一致性偏离。使用新鲜肺癌标本或陈旧标本检测 PD-L1 表达其结果都是一样的。
二、Ceritinib 成为一线化疗前发现为 ALK 阳性患者的 1 类治疗推荐
在 ALK 重排阳性非小细胞肺癌患者治疗方面，Ceritinib 成为一线化疗前发现为 ALK 阳性患者的 1 类治疗推荐。一线化疗期间发现为 ALK 阳性患者，完成计划的化疗包括维持疗法；或者中断化疗，随后采用克唑替尼或 Ceritinib 治疗。
ALK 重排患者疾病进展后，对于无症状病灶、有症状的脑部病灶或全身孤立性病灶，新增“继续 Ceritinib 治疗”的推荐。
三、推荐奥西替尼（AZD9291）作为 T790M 突变患者的标准治疗选择
对于那些 EGFR 突变、第一代和第二代 EGFR-TKI 治疗后疾病进展的肺癌患者，若检测发现有 EGFR T790M 突变，患者需要第二轮的检测。根据 AURA3 研究结果，在这些 EGFR T790M 突变患者中，奥希替尼相较化疗提高无进展生存期达 5.7 个月。2017 年的 NCCN 指南已经推荐奥希替尼作为这部分患者的标准治疗选择。指南中，这一建议已从 2A 级推荐升为 1 级推荐。
四、将 Atezolizumab 的推荐等级修改为晚期 NSCLC 的二、三线治疗选择
新版指南还对 PD-L1 抑制剂 Atezolizumab 作为 NSCLC 的二线或三线治疗作了同样的推荐更新。Atezolizumab 与 Opdivo、Keytruda 的益处和毒性相似，在讨论肺癌的免疫治疗时，有专家指出 Atezolizumab 是一个更“经济”（worthwhile）的药物。